Les scientifiques constatent que la réduction des niveaux d’acide urique dans le sang ne protège pas contre les complications du diabète de type 1

Historiquement, la moitié ou plus des personnes atteintes de diabète de type 1 développent une maladie rénale, qui évolue fréquemment vers une insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse ou une greffe de rein pour survivre. Le taux élevé de cette complication diabétique a légèrement diminué ces dernières années, avec l’avènement de meilleurs moyens de contrôler la glycémie (sucre) et d’améliorer les médicaments pour l’hypertension, « mais la maladie rénale diabétique reste un énorme problème », explique Alessandro Doria, MD, PhD, MPH, chercheur principal à la section sur la génétique et l’épidémiologie du Joslin Diabetes Center.

La progression de la maladie rénale dans le diabète de type 1 est corrélée à des quantités accrues d’un composé dans le sang appelé acide urique. Espérant qu’un médicament qui réduise ces niveaux d’acide urique ralentirait la maladie, Doria et ses collègues ont lancé un essai clinique randomisé multi-institutions qui a recruté 530 participants atteints de diabète de type 1 et d’insuffisance rénale précoce à modérée.

Les résultats de l’étude Preventing Early Renal Loss in Diabetes (PERL) viennent d’être publiés dans le New England Journal of Medicine (NEJM), le principal journal de recherche clinique. Malheureusement, cette étude n’a pas montré les avantages cliniques souhaités. « Ce n’est pas le résultat que nous voulions », explique Doria, « mais cela donne une réponse très claire à une importante question scientifique. »

Un deuxième essai mené par des chercheurs australiens sur des patients atteints de diverses maladies rénales chroniques, dont certaines atteintes de diabète, publié parallèlement à l’étude PERL dans le NEJM, a trouvé des résultats similaires.

L’essai PERL est né de plusieurs études qui ont suivi une cohorte de personnes atteintes de diabète de type 1, dont une dans laquelle Doria s’est associée à Andrzej Krolewski, MD, PhD, chef de la section sur la génétique et l’épidémiologie. Dans un article de 2011, les scientifiques de Joslin ont démontré que dans cette cohorte, les personnes ayant des niveaux plus élevés d’acide urique dans le sang étaient plus susceptibles d’afficher un taux élevé de perte de fonction rénale. Deux autres groupes de recherche à Denver, au Colorado et à Copenhague, au Danemark, ont obtenu des résultats similaires.

« C’était une découverte exploitable, car l’allopurinol, un médicament qui est sur le marché depuis les années 1960, peut facilement réduire l’acide urique », explique Doria, qui est également professeur de médecine à la Harvard Medical School.

L’allopurinol est prescrit pour la goutte, une maladie inflammatoire causée par un excès d’acide urique, explique-t-il. C’est un médicament générique peu coûteux avec des effets secondaires connus qui peuvent être largement évités. De plus, l’allopurinol a produit des avantages apparents dans des essais cliniques beaucoup plus petits chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, dont une minorité souffrait de diabète.

Doria s’est associée à S. Michael Mauer, MD, de la faculté de médecine de l’Université du Minnesota pour concevoir et réaliser un essai clinique avec le soutien de l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (NIDDK) et FRDJ. Le consortium PERL est finalement devenu 16 sites.

Les participants à l’essai de trois ans, contrôlé par placebo et en double aveugle ont reçu la norme de soins actuelle, y compris un inhibiteur du système rénine-angiotensine – un type de médicament existant montré dans les années 1990 pour ralentir les lésions rénales, bien que de manière incomplète.

La mesure clé de la fonction rénale pour PERL était le débit de filtration glomérulaire (DFG), une mesure de la quantité de sang filtrée chaque minute par les reins. Le DFG diminue à mesure que la maladie rénale progresse.

Au cours des trois années de l’étude, les niveaux d’acide urique ont chuté d’environ 35% en moyenne chez les personnes recevant de l’allopurinol par rapport à celles qui ne l’ont pas été. « Mais malgré cette très belle réduction de l’acide urique, nous n’avons pu voir aucun effet sur le DFG », explique Doria.

Lui et ses collègues continueront de suivre les participants dans leurs dossiers médicaux et dans les bases de données nationales qui suivent les personnes qui finissent par passer à la dialyse ou aux greffes de rein.

Des chercheurs de Joslin et d’autres institutions continuent d’étudier d’autres voies potentielles pour se prémunir contre l’insuffisance rénale chez les personnes atteintes de diabète de type 1.

Malgré sa conclusion décevante, «PERL était un exemple classique d’utilisation de l’épidémiologie pour trouver des cibles de traitement, puis de conception d’une étude pour traduire ces résultats et essayer de trouver une nouvelle intervention», dit Doria. « Dans ce cas, cela n’a pas fonctionné. Mais c’est exactement pourquoi nous faisons des études épidémiologiques et comment notre compréhension scientifique progresse. »