Comment parler des décisions de fin de vie

Lorsque nous parlons de plans de traitement avec les patients du service des urgences, en tant que médecins, nous exposons nos préoccupations, les avantages et les inconvénients des différentes options, et pourquoi nous recommandons l’une par rapport à l’autre pour le patient en particulier. Nous ne demandons pas aux patients quelle combinaison d’antibiotiques ils préfèrent.

Pourquoi est-ce différent quand on parle de réanimation ou de souhaits de fin de vie? Pourquoi demandons-nous soudainement aux patients «ce qu’ils veulent» sans contexte ni recommandation? Nous parlons comme des serveurs: « Voulez-vous des chocs avec ce CPR? » « Et l’intubation ou les presseurs? »

Discuter des options de fin de vie est une compétence, comme l’intubation ou le placement d’une ligne centrale, qui nécessite autant de préparation et de pratique. Ces options doivent être discutées dans le contexte de la maladie du patient et de ses objectifs personnels. La réanimation doit être discutée comme une entité – et non analysée comme des sélections individuelles. La seule exception à cette règle concerne les patients souffrant d’une maladie respiratoire primaire. Dans ces cas, tels que les patients atteints de BPCO, l’intubation peut être discutée séparément.

Les médecins doivent considérer cette discussion comme une mission d’enquête pour découvrir ce que le patient et sa famille comprennent à propos de trois choses: que se passe-t-il avec votre corps? Que comprenez-vous de ce que les médecins vous disent? Quelle est votre compréhension de la réanimation? Nous écoutons, et quand ils ont fini, nous éduquons, faisons un pronostic et exposons nos recommandations.

Nos recommandations sont basées sur deux faits: si ce qui les a amenés aux urgences est réversible ou non. Si ce n’est pas clair, nous pouvons offrir des «essais limités dans le temps» des interventions agressives, y compris l’intubation. La famille doit comprendre que si l’état du patient ne s’améliore pas au cours des prochains jours, nous arrêterons ou arrêterons les traitements agressifs. Et deuxièmement, nous considérons la trajectoire de la maladie du patient et son pronostic. Cela comprend une évaluation de la progression de sa maladie et de son état fonctionnel.

En explorant ces questions avec le patient et sa famille, vous sortirez le plus souvent de la conversation avec un statut de code, sans jamais demander les détails. Bien sûr, nous clarifions à la fin de la discussion: « Si, malgré tout ce que nous faisons, vous deviez arrêter de respirer ou que votre cœur devait s’arrêter et que vous alliez mourir, nous vous autoriserons à mourir naturellement et à ne pas tenter de réanimer. » Si la conversation se déroule, cela signifie généralement que le patient n’est pas prêt et a besoin d’une intervention supplémentaire d’une équipe de soins palliatifs.

Les médecins ne sont pas là pour juger de la réponse du patient et de la famille, mais uniquement pour éduquer et soutenir. Nous pouvons faire des recommandations basées sur notre bilan et notre conversation, par exemple:

«D’après ce que vous avez décrit, votre état s’aggrave malgré un traitement médical agressif. Votre objectif est de passer le temps qu’il vous reste avec votre famille et de ne plus souffrir. Je recommanderais à ce moment de parler avec l’hospice.  » OU « On dirait que vous êtes prêt à poursuivre le traitement des affections réversibles, mais si vous mouriez, vous ne voudriez pas de réanimation. »

Cette conversation prend-elle du temps? Oui. Est-ce du temps bien dépensé? Oui. C’est le cœur de la médecine – la cartographie et d’autres tâches administratives, si nécessaire; n’aide pas directement le patient ou sa longévité professionnelle. De telles conversations aideront les personnes qui comptent. Nous aurons leur confiance en les écoutant et en leur expliquant ensuite leur état et son évolution probable. Nous aurons également un plan clair et très probablement un «statut de code». Si nous ne le faisons pas, nous aurons préparé le terrain pour de futures conversations.